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安徽省药品GMP认证申请书
发布时间：2025-02-12 来源：维高净化 浏览次数：45
安徽省药品GMP认证申请书
 
申请单位：
 
（公章）
 
 
 
所 在 地：
 
省、自治区、直辖市
 
 
 
填报日期：
年 月 日
 
 
 
 
受理日期：
年 月 日
 
         
 
 
 
 
安徽省食品药品监督管理局制
填报说明
1、组织机构代码按《中华人民共和国组织机构代码证》上的代码填写。
2、企业类型：按《企业法人营业执照》上企业类型填写。三资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。
3、生产类别：填写化学药、化学原料药、中成药、中药提取、生物制品、体外诊断试剂、放射性药品、其它类(中药饮片、药用辅料、空心胶囊、医用氧)。中成药含中药提取的，应在括弧内注明。
4、认证范围：按制剂剂型类别，填写注射剂、口服固体制剂、口服液体制剂、其它制剂、原料药，生物制品，体外诊断试剂，放射性药品，其它类（中药饮片、药用辅料、空心胶囊、医用氧）。
青霉素类、头孢菌素类、激素类、抗肿瘤药、避孕药、中药提取车间在括弧内注明；原料药应在括弧内注明品种名称；放射性药品、生物制品应在括弧内注明品种名称和相应剂型。
5、固定资产和投资额计算单位：万元。生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。
6、联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。
7、受理编号及受理日期由受理单位填写。受理编号为：省、自治区、直辖市简称 + 年号 + 四位数字顺序号。
8、申请书填写内容应准确完整，并按照《药品GMP认证申请资料要求》报送申请认证资料，要求用A4纸打印，左侧装订。
9、报送申请书一式2份，申请认证资料1份。
 
 
 
企业名称
中文
 
英文
 
注册地址
中文
 
生产地址
中文
 
英文
 
注册地址邮政编码
 
生产地址邮政编码
 
组织机构代码
 
药品生产许可证编号
 
生产类别
 
企业类型
 
三资企业外方国别或地区
 
企业始建时间
年 月 日
最近更名时间
年 月 日
职工人数
 
技术人员比例
 
法定代表人
 
职 称
 
所学专业
 
企业负责人
 
职 称
 
所学专业
 
质量管理负责人
 
职 称
 
所学专业
 
生产管理负责人
 
职 称
 
所学专业
 
质量受权人
 
职 称
 
所学专业
 
联 系 人
 
电 话
 
手 机
 
传 真
 
e-mail
 
企业网址
 
固定资产原值(万元)
 
固定资产净值(万元)
 
厂区占地面积(平方米)
 
建筑面积(平方米)
 
上年工业总产值(万元)
 
销售收入(万元)
 
利润(万元)
 
税金(万元)
 
创汇(万美元)
 
本次认证是企业第 [ ] 次认证 属于 □新建 □改扩建 □迁建
申请
认证
范围
中文
 
英文
 
认证品种表
（空间不够，可另附页）
药品名称
剂型
规格
药品批准文号
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                       
 

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